Êtes-vous affilié à la Caisse d’assurances sociales UCM?

La demande de droit passerelle de soutien à la reprise doit être introduite auprès de sa propre caisse d'assurances sociales. Vous devez dès lors contacter votre caisse d’assurances sociales pour introduire cette demande.

Identification du bénéficiaire

Votre adresse de contact diffère-t-elle de l'adresse figurant au registre national (ou le registre BIS) :

Situation familiale

Avez-vous au moins une personne à charge auprès de votre mutualité (conjoint, cohabitant, parent, grand-parent, enfant, ...) ?

Revenus de remplacement

Recevez-vous actuellement un revenu de remplacement ?

Motifs

Démontrez en quoi votre situation répond aux deux conditions cumulatives suivantes :

(*) Imposées par l'article 1, §§ 1, 5 et 6 de l'arrêté ministériel du 23 mars 2020 portant des mesures d'urgence pour limiter la propagation du coronavirus COVID-19 dans sa version telle que modifiée par l'arrêté ministériel du 17 avril 2020 modifiant l'arrêté ministériel du 23 mars 2020 portant des mesures d'urgence pour limiter la propagation du coronavirus.
En cas de déclaration insuffisament détaillée, le droit pourrait vous être refusé (*) Vous pouvez retrouver votre/vos code(s) NACE (activités économiques des unités d’établissement) sur le site de la Banque-carrefour des Entreprises, via le public search).

ET

(*) Si vous êtes actif depuis moins d'un an, ajoutez des éléments objectifs prouvant que vous avez subi une perte de chiffre d'affaires ou une diminution des commandes d'au moins 10 % par rapport à votre premier trimestre complet d'activité indépendante.
ou chiffre d'affaires/commandes de votre premier trimestre complet d'activité indépendante

Joignez à votre demande une déclaration de votre comptable ou une déclaration sur l'honneur qui atteste de ce qui précède.

(Extensions autorisées : jpg, png, pdf - poids du fichier max: 10Mb)

Téléchargez notre modèle de déclaration sur l'honneur pour le joindre à ce formulaire. (tout envoi par un autre canal ne sera pas pris en compte).


Cette déclaration fera l'objet d'un contrôle a posteriori. Vous devez par conséquent toujours disposer d'éléments objectifs qui démontrent clairement cette baisse de chiffre d’affaire ou diminution des commandes (par exemple : déclaration TVA, plan d’affaire, facturier, estimation, carnet de commandes…).

Période

Pour le mois de décembre, vous pourrez introduire une nouvelle demande à partir du 8 décembre.

Identification du demandeur – Confirmation