Formulaire de demande mesure temporaire de droit passerelle de soutien à la reprise – Interruption forcée en raison du coronavirus COVID-19

Êtes-vous affilié à la Caisse d’assurances sociales UCM?

Non

Oui

La demande doit être introduite auprès de sa propre caisse d'assurances sociales. Vous devez dès lors contacter votre caisse d'assurances sociales pour introduire cette demande.

Identification du bénéficiaire

Nom

Prénom

Numéro de registre national (Voir l'arrière de votre carte d'identité (ex: 90.04.06-123.45))

Email

Objet de la demande

Je sollicite un plan de paiement sur les cotisations 2020 et/ou de régularisation de l'année 2018 dont j'ai demandé et obtenu le report au cours de l'année 2020.(**)

*Ce plan sera établi sur base du nombre maximum de mensualités possibles et conformément aux dispositions en vigueur. Vous gardez bien évidemment la possibilité de solder anticipativement le plan qui vous sera confirmé par courrier.
**En sollicitant un plan d’apurement, vous sollicitez également la levée des majorations liées à ces cotisations.

Motivation de la demande :

Décrivez ci-dessous les raisons pour lesquelles vous demandez un plan de paiement:

Conséquences en cas de non respect du plan

En sollicitant le présent plan, je déclare être informé qu’en cas de non-respect de celui-ci, je m’expose :

A la réclamation de majorations

Au remboursement des prestations octroyées (pensions, prestations de soins, …)

Identification du demandeur – Confirmation

Je déclare sur l'honneur avoir rempli ce formulaire en toute sincérité.

Je suis conscient que cette déclaration est soumise aux vérifications imposées légalement.

Nom

Prénom

Email

Date

Caisse d'assurances sociales UCM asbl
Asbl n° 0409.089.679 agréée par l'arrêté royal du 27 décembre 1967 – RPM Namur – FSMA 18700A – Ch. de Marche, 637 – 5100 Namur (Wierde)