Formulaire de demande d'allocation parentale temporaire travailleurs indépendants!

Vous avez déjà bénéficié du droit passerelle COVID au cours du/des mois qui précède(nt) ?

Pour pouvoir bénéficier à nouveau de ce droit passerelle au mois de juin 2020, vous devez compléter le formulaire ci-dessous.

Pour en savoir plus sur les conditions d’octroi, lisez attentivement notre FAQ.

Nom

Prénom

Email

Numéro de registre national (Voir l'arrière de votre carte d'identité (ex: 90.04.06-123.45))

Pour pouvoir bénéficier du droit passerelle en juin 2020, vous devez obligatoirement répondre à une des deux situations suivantes :

Mon établissement relève, encore début juin 2020, d'un secteur qui doit fermer complètement ou qui doit limiter ses activités, en application des arrêtés visant à limiter la propagation du coronavirus COVID-19

J'ai encore dû interrompre complètement mon activité indépendante, au moins 7 jours consécutifs au cours du mois de juin 2020

Du (Date)

Au (Votre propre estimation de la date de reprise)

Recevez-vous au cours de ce mois de juin 2020 un revenu de remplacement ?

Non

Oui : lequel ? (Cocher la case correspondante)

Allocation de chômage, sous n'importe quelle dénomination (allocations d'insertion, allocations d'attente, etc.).

Indemnités d’incapacité de travail ou d'invalidité

Pension

Autre (préciser)

Si oui, quel est le montant de ce revenu brut de remplacement en juin ?

Montant

En quoi votre interruption de 7 jours est-elle liée à la crise du coronavirus ?

Si votre compte bancaire a été modifié, merci de nous en avertir à l'adresse droitpasserellejuin@ucm.be.

Je déclare que les informations reprises précédemment dans ma demande de droit passerelle sont toujours correctes (charge de famille, …) et avoir rempli ce formulaire en toute sincérité. Toute fausse déclaration ou toute déclaration inexacte pourrait engendrer, après contrôle, la récupération (éventuellement par voie judiciaire) des indemnités payées indûment.